Przejdź do treści
63-900 Rawicz, Grota Roweckiego 6
sekretariat@szpitalrawicz.pl
Strona Główna
O Szpitalu
Administracja
Zarząd Szpitala i Dyrekcja
Historia Szpitala
Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością
Pozostałe Informacje
Stypendia dla lekarzy i pielęgniarek/położnych
Parking
Jednostki
Oddziały
Poradnie
Zakład Opiekuńczo Leczniczy
Zespoły Ratownictwa Medycznego
Diagnostyka
RTG
Tomografia Komputerowa
Pracownia Endoskopowa
Laboratorium
Pozostałe jednostki
Apteka
Blok Operacyjny
Centralna Sterylizatornia
Centrum Rehabilitacji
Poradnictwo Dietetyczne
Transport Medyczny
Nocna i świąteczna opieka zdrowotna
Pielęgniarska Opieka Długoterminowa Domowa
Dla Pacjenta
Ankieta anestezjologiczna
Rzecznik Praw Pacjenta
Przed przyjęciem do szpitala
Pełnomocnik do spraw praw pacjenta szpitala
Standardy Ochrony Małoletnich
Dokumentacja medyczna oraz cennik
Odwiedziny
Skargi i wnioski
Opieka Duszpasterska
Dobry posiłek w szpitalu
Zalecenia żywieniowe
Aktualności
Kontakt
OZPSP
E-Rejestracja
Ankieta anestezjologiczna
Szpital Powiatowy w Rawiczu Sp. z o.o.
>
Ankieta anestezjologiczna
Szukaj:
Wyszukiwanie
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Podaj swoją płeć
*
Mężczyzna
Kobieta
Dziecko do 12 lat
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Mojego Dziecka w celu wsparcia procesu przygotowywania do leczenia operacyjnego. W przypadku dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego dane nie będą przetwarzane.
Akceptuję
Nie akceptuję
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w celu wsparcia procesu przygotowania mnie do leczenia operacyjnego. W przypadku dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego dane nie będą przetwarzane.
Wyrażam zgodę
Podaj imię oraz nazwisko swojego dziecka
*
Podaj swoje imię oraz nazwisko
*
Jestem:
*
Mamą dziecka
Tatą dziecka
Opiekunem prawnym
Podaj datę urodzenia dziecka
*
Podaj swój kontaktowy numer telefonu:
*
Podaj swojego maila
Jeśli nie wyrażasz zgody na kontakt mailowym prosimy nie podawać maila.
Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa i komfortu dla pacjenta podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Lekarz Anestezjolog troszczy się o zniesienie bólu przez podanie leków przeciwbólowych lub/i zniesienie świadomości (poprzez znieczulenie ogólne tzw. „narkozę”). Pewne zabiegi można przeprowadzić w znieczuleniu regionalnym (przewodowym), obejmującym tylko określoną część ciała. Znieczulenie takie tylko w niewielkim stopniu obciąża organizm w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego i wbrew obawom niektórych pacjentów znieczulenie regionalne w okolicy kręgosłupa (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) niezwykle rzadko powoduje uszkodzenie nerwów. Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i natychmiast leczy występujące problemy.
*
Rozumiem i akceptuję
JAKIE JEST RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM? (prosimy o zapoznanie się z poniższą informacją)
Współczesne znieczulenie jest na ogół bardzo bezpieczne. Każde znieczulenie wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Chociaż zazwyczaj są one krótkotrwałe i przemijające, niektóre mogą jednak być przyczyną długotrwałych problemów.
Częste działania niepożądane i powikłania obejmują:
w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:
nudności (mdłości) i wymioty
zawroty głowy i uczucie osłabienia
dreszcze
ból głowy
świąd
ból podczas podawania leków
zasinienie i bolesność wokół miejsc gdzie były wykonywane zastrzyki i podawane kroplówki
problemy z pęcherzem/ problemy z oddaniem moczu
infekcje układu oddechowego
w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:
splątanie (majaczenie) / zaburzenia zachowania
stres emocjonalny
utrata pamięci: jest to częstsze wśród osób starszych
ból gardła
zaburzenia widzenia
senność
uszkodzenie zębów, warg i języka
w przypadku znieczulenia regionalnego/miejscowego:
długotrwałe drętwienie lub mrowienie
obniżenie ciśnienie krwi.
Niezbyt częste działania niepożądane i powikłania obejmują:
w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:
pogorszenie istniejących problemów zdrowotnych
reakcja alergiczna
problemy z oddychaniem
środek znieczulający nie działa w pełni (np. powrót świadomości podczas znieczulenia ogólnego lub konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego gdy znieczulenie regionalne nie w pełni powoduje zablokowanie czucia /czucia bólu w obszarze ciała poddanym znieczuleniu regionalnemu)
w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:
uszkodzenie oczu (np. otarcia na przedniej części oka), zmiany te zwykle łatwo się goją
ból mięśni
zaburzenia snu
w przypadku znieczulenia ogólnego/regionalnego/miejscowego:
uszkodzenie nerwów (porażenie lub drętwienie): ich zakres i umiejscowienie zależy od rodzaju znieczulenia, które zostało wykonane i najczęściej są to zmiany przemijające, jednak w niektórych przypadkach mogą pozostać trwałe zmiany
w przypadku znieczulenia regionalnego
toksyczne działanie leków znieczulenia miejscowego (leczone w trakcie ich wystąpienia)
silny ból głowy.
Rzadkie działania niepożądane i powikłania obejmują:
w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia:
poważna reakcja alergiczna
przedostanie się treści żołądkowej do płuc i ich uszkodzenie
awaria sprzętu
zatrzymanie akcji serca
udar
trwała niepełnosprawność (np. trwałe uszkodzenie nerwów z możliwym porażeniem lub niedowładem)
głuchota (zwykle krótkotrwała)
poważne zaburzenia oddychania (bardzo rzadko)
drgawki (bardzo rzadkie)
ciężkie uszkodzenie lub śmierć (bardzo rzadkie)
w przypadku znieczulenia ogólnego i/lub sedacji:
utrata wzroku i ślepota
szybkie i znaczne podniesienie temperatury ciała
w przypadku znieczulenia regionalnego:
zakażenie (np. wokół miejsca wstrzyknięcia i cewnika zewnątrzoponowego; zapalenie opon mózgowych; ropień nadtwardówkowy). Bardziej szczegółowe informacje na temat ryzyka i powikłań w znieczuleniu miejscowym, regionalnym, ogólnym, zewnątrzoponowym, rdzeniowym i dziecięcym oraz sedacji są zawarte w informacji i zgodzie na znieczulenie przedstawianej podczas konsultacji anestezjologicznej.
Jakie są szczególne zagrożenia wynikające ze stanu zdrowia?
Mogą również istnieć zagrożenia specyficzne dla indywidualnego stanu i okoliczności. Ryzyko w konkretnym, jednostkowym przypadku będzie zależało od:
tego, jak prosta lub złożona jest operacja,
tego, jak długo trwa operacja
tego, czy operacja jest nagła, pilna czy planowa.
Ryzyko znieczulenia zwiększa również:
podeszły wiek
palenie papierosów
nadwaga i otyłość
występowanie dodatkowych czynników:
przeziębienie lub grypa, astma lub inna choroba układu oddechowego
cukrzyca
choroba serca
choroba nerek
wysokie ciśnienie krwi
oraz/lub inne poważne schorzenia.
Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. Wszystkie niejasności prosimy skonsultować w trakcie rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie. Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i natychmiast leczy występujące problemy. Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pana/Pani współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na podane pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć podczas rozmowy z anestezjologiem i w jego obecności podpisać zgodę na znieczulenie.
Rozumiem i akceptuję powyższy tekst.
*
Tak
Drodzy Rodzice !
*
Rozumiem i akceptuję
Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia jak również za utrzymanie ważnych dla życia czynności organizum odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog. Jego współpraca z lekarzem przeprowadzającym zabieg służy bezpieczeństwu Państwa Dziecka. Na podstawie tej ankiety, starannie odpowiadając na pytania , możecie Państwo uczynić wszytsko dla bezpieczeństwa swojego dziecka. Każde pytanie odnosi się do pewnych czynników ryzyka znieczulenia, na ogół bardzo rzadkich albo stosunkowo niewielkich (np. uszkodzenie zębów podczas intubacji, podrażnienie żyły, chrypka, nudności czy wymioty) (np. uszkodzenie zębów podczas intubacji, podrażnienie żyły, chrypka, nudności czy wymioty)
Znieczulenie ogólne
*
Rozumiem i akceptuję
Znosi świadomość i odczuwanie bólu w całym organizmie. Dziecko od początku do końca znieczulenia ogólnego (narkozy) znajduje się w stanie przypominającym sen. Znieczulenie poprzedzone jest podaniem leku uspokajającego, po czym podany zostaje środek znieczulający. Przy dłużej trwających zabiegach powtarzane są wstrzyknięcia leku do żyły lub prowadzi się znieczulenie za pomocą środka gazowego (wziewnego). W czasie znieczulenia z użyciem maski tlen i środek znieczulający doprowadzany jest przez tę maskę przyłożona do twarzy dziecka. Podczas znieczulenia za pomocą środka gazowego (wziewnego) dziecko otrzymuje tlen i środek znieczulający przez rurkę intubacyjną, która wprowadzana jest do tchawicy po zaśnięciu dziecka. Intubacja zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa przy sztucznym oddychaniu i chroni płuca przed następstwami wymiotów. Dodanie środków zwiotczających mięśnie może poprawić warunki operacji i zmniejszyć ilośc środków znieczulających.
*Znieczulenie przewodowe *W czasie znieczulenie przewodowego (miejscowego) lek znieczulający zostaje podany w okolicy nerwów, powodując bezbolesność operowanej części ciała (np. kończyny). Wybieramy zawsze postępowanie, które jest najlepsze dla przewidywanej operacji i najmniej obciąża dziecko.
*
Rozumiem i akceptuję
*Nie ma zabiegu bez ryzyka *Ciężkie, zagrażające życiu wypadki przy znieczuleniu (np. zatrzymanie czynności serca) są bardzo rzadkie nawet przy znacznych obciążeniach stanu zdrowia dziecka. Obecnie dzięki dokładnemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających jak również stosowaniu urządzeń do sztucznego oddychania podczas znieczulenia możliwa jest dobra regulacja oddychania, krążenia i innych ważnych dla życia czynności organizmu. Aby zapobiec powikłaniom anestezjolog nadzoruje te czynności podczas całego znieczulenia. W bardzo nielicznych przypadkach podczas intubacji może dojść do uszkodzenia błony śluzowej krtani i przejściowych zmian głosu (chrypki). Związane ze znieczuleniem (narkozą) lub operacją dodatkowe zabiegi i działania uzupełniające leczeni (infuzje płynów, transfuzje krwi, założenie cewnika żylnego, leczenie pooperacyjne) mogą, choć rzadko, wiązać się z ryzykiem powikłań.
*
Rozumiem i akceptuję
*Nie ma zabiegu bez ryzyka c.d. Bardzo prosimy o zastosowanie się do poleceń lekarzy i pielęgniarek, mając na celu zapobieganie powikłań. *6 godzin przed zabiegiem naszym małym pacjentom nie wolno jeść, i pić, aby zapobiec przypadkom dostania się treści pokarmowej do dróg oddechowych. Niemowląt nie wolno karmić na 4 godziny przed narkozą. Bardzo prosimy nie przynosić Swoim Dzieciom przed operacją jedzenia i picia, a także żadnych słodyczy, owoców gumy do żucia. Małych dzieci nie wolno pozostawiać bez nadzoru z dostępem do jedzenia i picia.
*
Rozumiem i akceptuję
Jeżeli przy odpowiadaniu na pytania potrzebujecie Państwo pomocy lub jakieś pytania nie będa do końca zrozumiałe, proszę zwrócić się o pomoc lub wyjaśnienia do lekarza anestezjologa w czasie rozmowy z nim. Macie Państwo prawo i obowiązek do zadawania pytań w czasie całego procesu przygotowywania Państwa dziecka do zabiegu.
*
Rozumiem i akceptuję
Czy Państwa dziecko było leczone w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Jeśli tak to z powodu jakiej choroby? Niniejsze pytanie jest wymagane *
Proszę wpisąc TAK i wymienić choroby lub NIE jeśli dziecko nie chorowało
Czy Państwa dziecko było szczepione w ciągu ostatnich trzech miesięcy?
*
Tak
Nie
Czy Państwa dziecko przyjmowało lub przyjmuje lekarstwa w okresie bezpośrednio przed przyjęciem do szpitala (ostatnie 10 dni) Jeśli TAK to proszę wymienić nazwy stosowanychleków? Niniejsze pytanie jest wymagane *
Proszę wpisąc TAK i wymienić leki lub NIE jeśli dziecko nie stosowało ostatnio leków.
Czy Państwa dziecko było kiedyś operowane? Jeśli TAK to proszę wymienić zabiegi/operacje oraz podać datę ich wykonania. Niniejsze pytanie jest wymagane *
Proszę wpisąc TAK i wymienić zabiegi z datami ich wykonania lub NIE jeśli dziecko nie było nigdy operowane.
Jeśli dziecko było w przeszłości operowane lub poddane znieczuleniu. Czy obserwowano w czasie znieczulenia szczególne reakcje?
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj reakcji lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne reakcje lub dziecko NIE było operowane proszę przejść do następnego pytania.
Jeśli bliscy krewni dziecka byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami.
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj powikłań lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne powikłania lub bliscy krewni NIE byli operowani proszę przejść do następnego pytania.
Czy Państwa dziecko otrzymywało kiedyś transfuzję krwi lub preparatów krwi? Jeśli tak to czy towarzyszyły temu komplikacje ?
Jeśli TAK to proszę wymienić kiedy i w jakich okolicznościach dziecko otrzymało transfuzję i ewentualnie opisać rodzaj komplikacji (o ile wystąpiły).
Czy Państwa dziecko cierpi lub cierpiało kiedyś na którąś z chorób mięśni?
*
Tak
Nie
(np. schorzenia mięśni, osłabienie mięśni, miastenia)
Czy schorzenia mięśni występowały lub występują u bliskich krewnych dziecka ?
*
Tak
Nie
(np. schorzenia mięśni, osłabienie mięśni, miastenia)
Czy wydolność fizyczna dziecka jest ograniczona ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko sinieje przy dużych wysiłkach?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma silną duszność przy wysiłku?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma wadę serca ?
*
Tak
Nie
Jeśli w poprzednim pytaniu odpowiedzi Państwo twierdząco to proszę wymienić rodzaj stwierdzonej wady serca u Państwa dziecka.
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj wady i opisać w jakich okolicznościach została ona zdiagnozowana.
Czy dziecko często choruje na zapalenie oskrzeli ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma duszność ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma astmę ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma gruźlicę ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko choruje na inne schorzenia płuc ?
Jeśli TAK to proszę wymienić schorzenia lub choroby. Jeśli NIE to proszę przejść do następnego pytania.
Czy dziecko przechodziło żółtaczkę ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma wzmożoną skłonność do krwawień ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma wzmożoną skłonność do siniaków ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma często zapalenie pęcherza moczowego ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko przechodziło zakażenia dróg moczowych z wysoką temperaturą ?
*
Jeśli TAK to proszę wymienić kiedy i opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE.
Czy dziecko cierpi na choroby układu nerwowego ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko miało w czasie gorączki drgawki lub skurcze ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko miało atak drgawek, drgawki, atak padaczki lub choruje na padaczkę ?
*
Jeśli TAK to proszę opisać przebieg choroby. Jeśli NIE to proszę przejść do następnego pytania.
Czy dziecko cierpi na katar sienny ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko miało wysypki po lekach lub innych substancjach ?
*
Tak
Nie
Proszę wymienić na co dziecko było lub jest uczulone.
*
Proszę wymienić substancję oraz rodzaj alergii. Jeśli dziecko NIE jest na nic uczulone to proszę przejść do następnego pytania.
Czy dziecko choruje na cukrzycę ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma nietolerancję fruktozy (cukier owocowy, soki, owoce) ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma nietolerancję laktozy (mleko, nabiał) ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma stwierdzoną chorobę tarczycy ?
*
Tak
Nie
Jaką chorobę tarczycy ?
nadczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
chorobę Hashimoto
Inne
Proszę zaznaczyć
Czy dziecko ma stwierdzoną chorobę innych gruczołów wydzielania wewnętrznego ?
*
Tak
Nie
Czy dziecko ma wadę wzroku lub chorobę oczu ?
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj wady i opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.
Czy dziecko ma uszkodzone zęby? (np. ruszające się zęby, aparaty lub protezy zębowe)
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj uszkodzenia. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.
Czy dziecko ma często zapalenie migdałków?
Jeśli TAK to proszę napisać kiedy ostatnio i jak często oraz opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.
Czy dziecko ma choroby uszu ?
Jeśli TAK to proszę napisać jakie, kiedy ostatnio i jak często oraz opisać przebieg choroby. Odpowiedź wymagana. Proszę wpisać TAK lub NIE. Przejście do następnego pytania.
Ile Pan/Pani waży?
*
(pomiar proszę wyrazić w kg)
Ile ma Pan/Pani lat?
*
Ile Pan/Pani ma wzrostu ?
*
(pomiar proszę wyrazić w cm)
Podaj aktualny wzrost dziecka
*
Pomiar proszę wyrazić w cm (np. 92)
Podaj aktualną wagę dziecka.
*
Pomiar prosimy wyrazić w kg (np. 16)
Z powodu jakich chorób jest Pani/Pan obecnie leczona/-y?
*
(proszę wymienić)
Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
*
proszę wymienić nazwy leków wraz z dawkowaniem i informacją od jak dawna lek jest przyjmowany (np. Ketonal 100mg 2xdziennie rano i wieczorem)
Jesli macie Państwo coś do dodania, a nie zostalo wymienione w ankiecie, mającego wpływ na przebieg znieczulenia lub zabiegu prosimy o poinformowanie nas o tym.
Wymień istotne czynniki.
Jakie operacje Pani/Pan przeszła?
*
proszę wymienić i podać daty zabiegów (np. usunięcie wyrostka robaczkowego - grudzień 1990r.)
Jeśli bliscy krewni byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami.
*
Jeśli bliscy krewni byli w przeszłości operowani i doszło do powikłań związanych ze znieczuleniem to proszę wymienić rodzaj tych powikłań lub opisać własnymi słowami.
Jeśli TAK to proszę wymienić rodzaj powikłań lub opisać swoim słowami. Jeśli NIE wystąpiły żadne powikłania lub bliscy krewni NIE byli operowani proszę przejść do następnego pytania.
Czy choruje Pani/Pan na choroby układu krążenia?
*
Tak
Nie
Jakie choroby układu krążenia?
*
Choruję na chorobę niedokrwienna serca
Choruję na niewydolność krążenia
Mam stwierdzoną wadę serca
Mam zaburzenia rytmu serca
Mam nadciśnienie
Miewam ból za mostkiem
Przebyłam/-em zawał mięśnia sercowego
Mam złą tolerancję wysiłku fizycznego
Mam obrzęki nóg
Często jest mi duszno
Mam żylaki
Zakrzepica żylna kończyn dolnych – obecnie lub w przeszłości
Jaką wadę serca ?
*
Jakiego typu zaburzenia rytmu serca?
*
Czy ma Pan/Pani zdiagnozowane migotanie przedsionków?
*
Tak
Nie
Czy migotanie przedsionków jest:
*
Utrwalone
Napadowe
Czy nadciśnienie jest kontrolowane ?
*
Tak
Nie
Proszę podać ostatnie pomiary ciśnienia.
*
Jak często pojawia się ból za mostkiem? W jakich sytuacjach pojawia się ból za mostkiem?
*
Kiedy był zawał mięśnia sercowego?
*
Czy było stentowanie naczyń wieńcowych?
*
Tak
Nie
Proszę krótko opisać na czym polega nietolerancja wysiłku fizycznego.
*
Jak często zdarzają się duszności ? W jakich sytuacjach pojawiają się duszności ?
*
Czy żylaki są duże ? Czy są w formie pajączków czy zgrubień ?
*
Czy było wykonywane USG przepływów w naczyniach krwionośnych ? Jeśli tak, to kiedy ostatnio ?
*
Czy zdarzają się Pani/Panu omdlenia?
*
Tak
Nie
Jak często zdarzają się omdlenia? W jakich sytuacjach?
Czy ma Pan/Pani inne dolegliwości ze strony układu krążenia?
*
Tak
Nie
Jakie?
Czy choruje Pani/Pan na choroby układu oddechowego?
*
Tak
Nie
Jakie choroby układu oddechowego?
*
Choruję na astmę
Choruję na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc)
Choruję na przewlekłe zapalenie oskrzeli
Inne
Czy była wykonywana spirometria? Kiedy ostatnio?
*
Czy choruje Pani/Pan na choroby przewodu pokarmowego?
*
Tak
Nie
Jakie choroby przewodu pokarmowego?
*
Mam chorobę wrzodową żołądka/dwunastnicy
Mam zgagę i refluks
Choruję na wątrobę
Przebyłam/-łem żółtaczkę
Inne
Proszę zaznaczyć
Jakiego typu żółtaczkę i kiedy?
*
Czy chorujesz na choroby układu nerwowego?
*
Tak
Nie
Jakie choroby układu nerwowego?
*
Mam padaczkę
Przebyłam/-łem udar
Choruję na choroby mięśni
Inne
Proszę zaznaczyć
Kiedy był udar?
*
Czy odczuwa Pan/Pani jakieś jego następstwa? Jeśli tak, to jakie?
*
Czy u Pani/Pana lub u bliskich krewnych występowały lub występują schorzenia mięśni (np. miopatie, osłabienie mięśni, miastenia)
*
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę opisać jakie:
*
Czy chorujesz na cukrzycę?
*
Tak
Nie
Jaką metodę leczenia stosujesz ?
*
Choruję na cukrzycę i leczę się insuliną
Choruję na cukrzycę i leczę się lekami doustnymi
Inne
Proszę zaznaczyć
Proszę podać rodzaj i dawkowanie insuliny. Od kiedy jest Pan/Pani leczony insuliną ?
*
WAŻNE!
W przypadku przyjmowania metforminy prosimy o odstawienie leku wieczorem dzień przed zabiegiem oraz w dniu zabiegu.
Czy chorujesz na choroby tarczycy?
Tak
Nie
Jakie choroby tarczycy?
*
Mam nadczynność tarczycy
Mam niedoczynność tarczycy
Czy jest Pan/Pani pod kontrolą endokrynologa? Jeśli tak, to kiedy była ostatnia konsultacja endokrynologiczna?
*
Inne
Proszę zaznaczyć
Czy chorujesz na choroby nerek?
Tak
Nie
Jakie choroby nerek?
*
Choruję na niewydolność nerek
Jestem dializowana/-y
Inne
Proszę zaznaczyć
Czy chorujesz na choroby oczu?
Tak
Nie
Jakie choroby oczu?
*
Choruję na zaćmę
Choruję na jaskrę
Inne
Proszę zaznaczyć
Czy masz zaburzenia krzepnięcia krwi?
*
Tak
Nie
Na jakiego typu zaburzenia krwi Pan/Pani choruje?
*
Trombofilia
Hemofilia
Skazy
Zakrzepica
Inne
Czy te dolegliwości były diagnozowane? Jeśli tak, to kiedy?
*
Czy chorujesz na choroby zakaźne?
*
Tak
Nie
Jakie choroby zakaźne ?
*
Żółtaczka typu A
Żółtaczka typu B
Żółtaczka typu C
AIDS
Gruźlica
Choroby weneryczne
Inne
Czy stosujesz używki?
Tak
Nie
Jakie stosujesz używki?
*
Palę papierosy
Stosowałam/-łem narkotyki
Nadużywam alkohol
Stosuję środki uspokajające
Ile papierosów dziennie Pan/Pani wypala? Od jak dawna Pan/Pani pali?
WAŻNE!
Należy zaprzestać palenia papierosów przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.
Jakie narkotyki Pan/Pani stosuje ? Jak często ? Kiedy ostatnio ?
WAŻNE!
Należy zaprzestać stosowania narkotyków przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.
Jaką ilość alkoholu spożywa Pan/Pani (dziennie lub tygodniowo) ?
WAŻNE!
Należy zaprzestać spożywania alkoholu przed planowanym terminem zabiegu operacyjnego.
Jakie środki uspokajające Pan/Pani stosuje ? Jak często ?
Inne
Proszę zaznaczyć
Proszę podać datę ostatniej miesiączki?
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Czy istnieje możliwość, że jest Pani teraz w ciąży?
Tak
Nie
Ile razy rodziłaś? Prosimy o podanie ilości ciąż oraz porodów
Prosimy o podanie ilości ciąż i porodów oraz czy były one siłami natury czy poprzez cięcie cesarskie
Czy stosuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne?
Tak
Nie
WAŻNE!
Stosowanie hormonoterapii zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych w okresie okołooperacyjnym.
Przed zabiegiem odbędzie się konsultacja anestezjologiczna, w trakcie której będą mogli Państwo osobiście porozmawiać z lekarzem i podpisać w jego obecności zgodę na znieczulenie. O terminie konsultacji będą Państwo poinformowani przez Koordynatorki ds. Hospitalizacji.
Wyślij ankietę
Ankieta anestezjologiczna
Skip to content
Open toolbar
Narzędzia ułatwień dostępu
Narzędzia ułatwień dostępu
Zwiększ tekst
Zwiększ tekst
Zmniejsz tekst
Zmniejsz tekst
Odcienie szarości
Odcienie szarości
Wysoki kontrast
Wysoki kontrast
Negatyw
Negatyw
Jasne tło
Jasne tło
Podkreślone linki
Podkreślone linki
Czytelna czcionka
Czytelna czcionka
Reset
Reset