Imię i nazwisko pacjenta:	

SKALA OCENY PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO ADL (SKALA KATZA)
wypełnia pacjent lub opiekun

Data [rrrr-mm-dd]: 	
Proszę zaznaczyć znakiem X właściwą charakterystykę stanu pacjenta. 
Każdy znak X w kolumnie „TAK" oznacza 1 punkt.

Czynność	Opis	PACJENT SAMODZIELNY	
		TAK	NIE	
Kąpanie się/ mycie się	Nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna jest tylko przy myciu jednej części ciała gąbką, kąpiel w wannie/ prysznic			
Ubieranie się	Ubiera się bez żadnej pomocy, z wyjątkiem wiązania sznurówek			
Korzystanie z toalety	Idzie to toalety, korzysta z toalety, poprawia ubranie, wraca z toalety bez żadnej pomocy (może używać jako podpory laski lub chodzika albo też korzystać w nocy z basenu lub nocnika)			
Poruszanie się	Przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może korzystać z laski lub chodzika)			
Kontrolowane wydalanie moczu i stolca	Całkowicie panuje nad zwieraczami (bez sporadycznych epizodów nietrzymania)			
Jedzenie	Odżywia się bez pomocy (z wyjątkiem ewentualnego krojenia mięsa lub smarowania pieczywa masłem)			
Wyniki (opis):
•	6 punków — w pełni zachowane czynności
•	4 punkty — średniego stopnia upośledzenie
•	2 punkty — ciężkie upośledzenie czynnościowe

SKALA OCENY ZŁOŻONYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO IADL
wypełnia pacjent lub opiekun
Data [rrrr-mm-dcl]: 	
Proszę wpisać przyznaną punktację przy każdym pytaniu wg następującej skali: 3 punkty— bez pomocy; 2 punkty — z niewielką pomocą; 1 punkt — zupełnie nie.
Pytanie		Punkty	
Czy potrafisz korzystać z telefonu?			
Czy jesteś w stanie dotrzeć do miejsc poza odległością spaceru?			
Czy wychodzisz z domu po artykuły spożywcze?			
Czy możesz sam przygotować posiłki?			
Czy możesz sam wykonywać prace domowe (np. sprzątanie)?			
Czy możesz sam majsterkować lub dokonywać drobnych napraw w domu?			
Czy możesz sam wyprać swoje rzeczy?			
Czy sam przyjmujesz lub mógłbyś przyjmować leki?			
Czy możesz sam gospodarować pieniędzmi?			
	RAZEM		

……………………………………………
   podpis pacjenta lub opiekuna